凝血障礙性疾病
凝血障礙性疾病是凝血因數缺乏或功能異常所致的出血性疾病。凝血障礙性疾病大致可分為先天性和獲得性兩類。前者與生俱來，多為單一性凝血因數缺損，如血友病等；後者發病於出生後，常存在明顯的基礎疾病，多為複合性凝血因數減少，如肝病性出血等。
血友病（hemophilia）
血友病（hemophilia）是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，包括血友病A、血友病B及遺傳性FⅪ缺乏症，其中以血友病A最為常見。血友病以陽性家族史、幼年發病、自發或輕度外傷後出血不止、血腫形成及關節出血為特徵。血友病的社會人群發病率為5～10/10萬，嬰兒發生率約1/5000。血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏的比較發病率為16：3：1，我國的血友病中，血友病A約占80％，血友病B約占15％，遺傳性FⅪ缺乏症則極少見。
【病因與遺傳規律】：
（一）病因：
血友病A又稱遺傳性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症。FⅧ由兩部分組成：即FⅧ凝血活性部分（FⅧ：C）和vWD因數（vWF）。兩者以複合物形式存在於血漿中。前者被啟動後參與FⅩ的內源性啟動；後者作為一種黏附分子參與血小板與受損血管內皮的黏附，並有穩定及保護FⅧ：C的作用。
FⅧ：C基因位於X染色體長臂末端（Xq28），當其因遺傳或突變而出現缺陷時，人體不能合成足量的FⅧ：C，導致內源性途徑凝血障礙及出血傾向的發生。
血友病B又稱遺傳性FⅨ缺乏症。FⅨ為一種單鏈糖蛋白，被Ⅺa等啟動後參與內源性FX的啟動。FⅨ基因位於X染色體長臂末端（Xq26-q）。遺傳或突變使之缺陷時，不能合成足夠量的FⅨ，造成內源性途徑凝血障礙及出血傾向。
遺傳性FⅪ缺乏症又稱Rosenthal綜合徵。
（二）遺傳規律
血友病A、B均屬X連鎖隱性遺傳性疾病。其遺傳規律見圖6-16-1。遺傳性FⅪ缺乏症為常染色體隱性遺傳性疾病，雙親都可遺傳，子女均能發病。
【臨床表現】：
（一）出血
出血的輕重與血發病類型及相關因數缺乏程度有關。血發病A出血較重，血友病B則較輕。
按血漿FⅧ：C的活性，可將血友病A分為3型：
ㄅ、重型：FⅧ：C活性低於健康人的1％；
ㄆ、中型：FⅧ：C活性相當於健康人的1％～5％；
ㄇ、輕型：FⅧ：C活性相當於健康人的5％～25％。
血友病的出血多為自發性或輕度外傷、小手術後（如拔牙、扁桃體切除）出血不止，且具備下列特徵：
ㄅ、生來俱有，伴隨終身，但罕有出生時臍帶出血；
ㄆ、常表現為軟組織或深部肌肉內血腫；
ㄇ、負重關節如膝、踝關節等反覆出血甚為突出，最終可致關節腫脹、僵硬、畸形，可伴骨質疏鬆、關節骨化及相應肌肉萎縮（血友病關節）。
重症患者可發生嘔血、咯血，甚至顱內出血。但皮膚紫癜罕見。
（二）血腫壓迫症狀及體徵
血腫壓迫周圍神經可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；壓迫血管可致相應供血部位缺血性壞死或淤血、水腫；口腔底部、咽後壁、喉及頸部出血可致呼吸困難甚至窒息；壓迫輸尿管致排尿障礙。
【實驗室檢查】：
（一）篩選試驗
CT正常或延長，APTT延長、凝血酶原消耗不良及簡易凝血活酶生成試驗（STGT）異常，有助於血友病A的診斷及分型（表6-16-1）。
（二）確診試驗
通過凝血活酶生成試驗（TGT）及糾正試驗，可確定3種血友病的診斷與鑒別診斷，見表6-16-2。
（三）特殊檢查
臨床上，上述檢測已可滿足血友病的診斷要求，但對某些特殊病例或鑒定攜帶者，尚需進行下列特殊實驗室檢測：
1．FⅧ：C、FⅪ抗原及活性測定；
2．vWF抗原（vWFAg）測定；
3．基因診斷。
【診斷與鑒別診斷】：
（一）診斷參考標準
1．血友病A
（1）臨床表現：
ㄅ、男性患者，有或無家族史，有家族史者符合X連鎖隱性遺傳規律；
ㄆ、關節、肌肉、深部組織出血，可呈自發性，或發生於輕度損傷、小型手術後，易引起血腫及關節畸形。
（2）【實驗室檢查】：
ㄅ、CT正常或延長；
ㄆ、APTT多數延長，PCT、STGT多數異常；
ㄇ、TGT異常，並能被鋇吸附正常血漿糾正； ㄈ、FⅧ：C水準明顯低下；
ㄉ、vWFAg正常，FⅧ：C/vWFAg比值降低。
2．血友病B
（1）臨床表現：基本同血友病A，但程度較輕。
（2）【實驗室檢查】：
ㄅ、APTT延長，PCT縮短；
ㄆ、TGT延長，不能被鋇吸附正常血漿糾正；
ㄇ、FⅨ抗原及活性明顯減低。
3．遺傳性因數Ⅺ缺乏症：本病國內極少見，診斷標準從略。
4．攜帶者及胎兒產前診斷：採用FⅧ：C、FⅨ定量檢測、PCR及基因晶片技術等，可對攜帶者及胎兒作出診斷，以利優生優育。
（二）鑒別診斷：主要應與血管性血友病鑒別，見本章第二節。
【治療與預防】：
（一）一般治療：止血處理見本篇第十四章。
（二）替代療法：
目前血友病的治療仍以替代療法為主，即補充缺失的凝血因數，它是防治血友病出血最重要的措施。主要製劑有新鮮冷凍血漿（含所有的凝血因數）、冷沉澱物（主要含FⅧ、）皿、vWF及纖維蛋白原等，但FⅧ濃度較血漿高5～l0倍）、凝血酶原複合物（含FX、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ）、FⅧ濃縮製劑，或基因重組的純化FⅧ等。
FⅧ：C及FⅨ的半衰期分別為8～12小時及18～30小時，故補充FⅧ需連續靜脈滴注或每日2次；FⅨ每日1次即可。
FⅧ：C及FⅨ劑量：按每ml新鮮血漿含FⅧ或FⅨ1IU計算，每輸入1m1/kg血漿，可提高患者FⅧ：C或FⅨ水準2％。最低止血要求FⅧ：C或FⅨ水準達20％以上，出血嚴重或欲行中型以上手術者，應使FⅧ或FⅨ活性水準達40％以上。
凝血因數的補充一般可採取下列公式計算：
首次輸入FⅧ：C（或FⅨ）劑量（IU）=體重×所需提高的活性水準（％）÷2
重組人活化因數Ⅶ（rFⅦa）可用於防治產生了FⅧ或FⅨ抗體的血友病患者的出血，但有增加血栓形成的副作用。常用劑量是90μg/kg，每2～3小時靜脈注射，直至出血停止。
（三）藥物治療
1．去氨加壓素（desmopressin，DDAVP）：此藥作用見本篇第十四章。常用劑量為16～32μg/次，置於30ml生理鹽水內快速滴入，每12小時1次。亦可分次皮下注射或鼻腔滴入。
2．達那唑（danazol）：300～600mg/d，頓服或分次口服，對輕、中型者療效較好，其作用機制不明。
3．糖皮質激素：通過改善血管通透性及減少抗FⅧ：C抗體的產生而發揮作用。適用於反覆接受FⅧ：C輸注治療而療效漸差的患者。
4．抗纖溶藥物：通過保護已形成的纖維蛋白凝塊不被溶解而發揮止血作用。藥物種類見本篇第十四章。
5．家庭治療：血友病患者的家庭治療在國外已廣泛應用。除有抗FⅧ：C抗體、病情不穩定、小於3歲的患兒外，均可安排家庭治療。血友病患者及其家屬應接受有關疾病的病理、生理、診斷及治療知識的教育，家庭治療最初應在專業醫師的指導下進行。除傳授注射技術外，還包括血液病學、矯形外科、精神、心理學以及愛滋病、病毒性肝炎的預防知識等。
（四）外科治療
有關節出血者應在替代治療的同時，進行固定及理療等處理。對反覆關節出血而致關節僵直及畸形的患者，可在補充足量FⅧ：C或FⅨ的前提下，行關節成型或人工關節置換術。
（五）基因療法
現正在研究將決定FⅧ：C、FⅨ及FⅪ合成的正常基因，通過載體以直接或間接方式轉導人患者體內的方法，以糾正血友病的基因缺陷，生成足夠的FⅧ：C、FⅨ或FⅪ。
（六）預防
由於本病目前尚無根治方法，因此預防更為重要。血友病的出血多數與損傷有關，預防損傷是防止出血的重要措施之一，醫務人員應向患者家屬、學校、工作單位及本人介紹有關血友病出血的預防知識。對活動性出血的患者，應限制其活動範圍和活動強度。一般血友病患者，應避免劇烈或易致損傷的活動、運動及工作，減少出血的危險；建立遺傳諮詢，嚴格婚前檢查，加強產前診斷，是減少血友病發生的重要方法。
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