型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

泌尿及男生殖系創傷﹝Trauma﹞： 

　腎創傷﹝Renal_wound﹞：

腎臟位於腰部脊柱兩側後腹膜間隙內，周圍有較厚的脂肪墊，有一定的活動度。再外有脊柱、助骨、腹內臟器及肌肉的保護，一般情況下不易受傷。腎創傷﹝Renal_wound﹞多見於青壯年男性，這與職業及體力活動較多等因素有關。隨著現代化工業及交通的發展、發生率已居泌尿生殖系創傷﹝Trauma﹞的首位。

一、分類及致傷原因：

可分為開放傷和閉合傷，前者多見於戰時火器貫通傷或刀刃傷、平時則戳刺傷，多合併有胸腹臟器損傷；後者多見於平時，其致傷原因分為直接暴力和間接暴力。

直接暴力：後腰或上腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自後方或前方可使肋骨突然前移或腎臟突然後移、作用於腎臟而招致損傷。多見於交通事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力於硬物上，此為最常見的原因。

間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地及急劇刹車所產生的減速性損傷，這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管﹝Ureter﹞交界處破裂。

腰部肌肉的強力收縮亦可造成腎挫傷，出現血尿﹝Hematuria﹞。

已有病理改變的腎臟﹝先天性或後天性器質性疾病﹝Parenchymal_disease﹞﹞受輕微外力作用亦可造成腎破裂，常被稱為自發性腎破裂。

傷情類型按腎臟損傷程度，範圍及部位不同可分為：

挫傷﹝Contusion﹞：包膜完整，不累及集合系統，只限於腎實質內損傷或包膜下血腫。血尿﹝Hematuria﹞輕，X光腹部平片和尿路造影無異常發現，B超或CT檢查可發現腎實質內血腫及其大小和部位。

裂傷﹝Lacerations﹞：腎實質有一處或多處較深裂口。裂口若與腎盂盞相通，血尿﹝Hematuria﹞嚴重。若伴有包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時破裂者，血及尿可流入腹腔。X光腹部平片可見腎影增大，密度不勻。尿路造影常見造影劑外溢。B超檢查可見腎實質被血腫所分割。此類傷勢重者常導致休克。

粉碎傷：腎實質連同包膜破成數塊，集合系統亦同時破裂，出血和尿外滲均較嚴重。尿路造影傷腎不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，若不積極搶救常導致死亡。

腎破裂﹝rupture_of_kidney﹞：常伴有腎實質裂傷，單純腎破裂﹝rupture_of_kidney﹞甚少見，表現尿液外滲的體徵。

腎蒂破裂﹝rupture_of_the_renal_pedicle﹞：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時可自行栓塞，動脈造影腎實質不顯影。

二、診斷：

﹝一﹞有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。傷後出現血尿﹝Hematuria﹞時，即高度提示有腎損傷。

﹝二﹞臨床表現：因外力的強弱和腎實質損傷程度而異。

　01、休克：可由於創傷﹝Trauma﹞及﹝或﹞出血導致休克。伴有合併傷尤當腹內實質臟器損傷時更易出現。故治療期間嚴密觀測生命體徵至為重要。

　02、血尿﹝Hematuria﹞：為腎創傷﹝Renal_wound﹞最常見、最重要的症狀，以肉眼血尿﹝Macroscopic_hematuri﹞為多見。值得注意的是血尿﹝Hematuria﹞的程度並不一定與創傷﹝Trauma﹞嚴重程度相一致。因此臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢輕重。血尿﹝Hematuria﹞不重時，多在數日內消失，若傷後活動過早或併發感染，可出現繼發出血。

　03、局部腫瘤：血和尿外滲至腎周圍組織，可在上腹部深處捫及腫瘤，應觀測有無繼續擴大。若局部疼痛加重伴有高熱，血白細胞增高，是腎周圍感染的表現。

　04、疼痛及肌緊張：傷部軟組織損傷、腎實質損傷、腎包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管﹝Ureter﹞亦可產生絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時可引起典型腹膜刺激症狀。疼痛部位可有肌緊張及壓痛。

　05、合併傷的症狀：腎的開放性或閉合性損傷均可能合併胸、腹臟器及脊柱或遠處組織損傷。臨床上常相互掩蓋其症狀和體徵，診查時應予注意，否則易引起漏診誤診。

　06、腎開放傷：根據傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎創傷﹝Renal_wound﹞，但創口不一定有大量出血或漏尿，由於此類創傷﹝Trauma﹞均有合併傷，應早行手術探查。

三、檢查：

﹝一﹞尿液：血尿﹝Hematuria﹞為重要依據，故尿液檢查極為重要，如不能自行排尿，應行導尿檢查。為進一步對血尿﹝Hematuria﹞動態觀察，每1～2小時用直徑相同的試管留尿標本一次，或留存每次排尿標本，依次排列進行對比。

﹝二﹞X光檢查：

腹部平片：腎挫傷一般無異常發現。腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大肌﹝Greater_psoas_m.﹞影消失，脊柱凸向健側，或可見有骨折等。如為槍彈傷則可見有金屬異物。

排泄性尿路造影：應在傷情允許下進行。一般須用雙倍或大劑量造影劑獲得理想的結果。此法不但能瞭解傷腎情況也可檢查對側腎臟的存在和功能。腎挫傷時，腎盂腎盞顯示正常，腎盞可因包膜下血腫而輕度移位。腎裂傷時可見部分腎盞顯影遲緩，造影劑外溢處即為腎實質裂傷部位。粉碎傷時腎盂腎盞多不顯影或有多處造影劑外溢。

腎動脈造影：不作為一項常規性檢查，僅在腎盂造影失敗不能明確診斷時才進行，尤對血管損傷診斷具有重要意義。

逆行腎盂造影：此法對集合系統創傷﹝Trauma﹞有診斷價值，作為一種補充檢查。由於易遭致感染及有一定痛苦，臨床上已很少采有。

﹝三﹞核素腎掃描：挫傷時掃描圖上顯示正常。裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區。可作為一項補充檢查。

﹝四﹞B型超聲和CT檢查：均可查出腎實質情況和血腫的部位、範圍。

以外傷史為線索，根據查體的陽性發現及血尿﹝Hematuria﹞存在，可初步確診腎損傷。X光平片及排泄性造影、B超可作為常規檢查，必要時可選擇性地施行腎動脈造影、CT檢查以獲得硬精確的判斷，為治療方法選擇作出決策。

四、治療：

﹝一﹞閉合傷的治療原則：

　01、腎挫傷和表淺裂傷：一般採用非手術療法。

﹝1﹞絕對臥床休息，至少14天。

﹝2﹞必要時輸液或輸血。

﹝3﹞止痛及止血藥物。

﹝4﹞抗生素以預防感染。

﹝5﹞密切觀察病情變化，生命體徵、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。

在觀察期間出現下列情況之一，應及時改用手術治療。

﹝1﹞休克未能糾正或經糾正後再度出現者。

﹝2﹞24小時內血尿﹝Hematuria﹞未見減輕而進行性加重。或血紅蛋白，紅細胞進行性下降者。

﹝3﹞腰腹部包塊逐漸增大。

﹝4﹞局部疼痛加重、體溫升高，血白細胞增高有腎周圍感染時。

﹝5﹞胸或腹部合併傷體徵出現。

　02、較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統斷裂有大量尿外滲時，應採取手術治療。

﹝二﹞開放傷的處理：在傷患一般情況好轉後，採用手術治療，探查腎及其它臟器創傷﹝Trauma﹞，給以適當的治療。術後傷處引流。

﹝三﹞手術方法：探查閉合性腎創傷﹝Renal_wound﹞宜採取腹部切口，以便能探查腹內臟器有無合併傷，並能探查對側腎臟情況。在探查傷腎前，應先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切除率。

手術療法因傷情而各異：

　01、腎區引流：有大量尿外滲伴有感染跡象時，清除血腫，給以腹膜外引流。

　02、腎修補術：適用於腎實質裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫後，以4.0腸線縫合腎盂腎盞，再以3.0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質。創口內填以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。此法不適用於污染較重的開放傷，因術後易發生感染和繼發性出血。

　03、腎部分切除：腎裂傷在腎的兩極，修復有困難時，可行部分切除術，後果較滿意。

　04、腎切除術：手術處理原則應盡力保留傷腎，但下列情況下可行腎切除術，傷腎切除前必須確定對側腎臟功能良好。

﹝1﹞腎粉碎傷不能修復者。

﹝2﹞腎蒂血管傷已有血栓形成。

﹝3﹞腎開放傷污染嚴重。

﹝4﹞傷患病情危急，不能耐受較長手術時間者。

　05、腎體外修復及自體移植術，對較重的腎裂傷或孤腎創傷﹝Renal_wound﹞較重者，當傷情複雜或病情危重不能在原位修復，可先將傷腎切除，在離體條件下經冷灌注後再行修補，或以顯微外科技術對損傷血管加以成形，再將傷腎置於髂凹行自體腎移植術。

﹝四﹞腎動脈栓塞術：選擇性腎動脈栓塞術近年逐步應用於腎外傷性出血，尤其對孤腎損傷不宜手術治療的病例，且有保全殘留腎臟功能的功效。

併發症：

腎創傷﹝Renal_wound﹞後，早期併發症有繼發性出血，腎及腎周圍感染和尿瘺形成，晚期併發症有腎積水﹝Hydronephrosis﹞，腎盂腎炎、高血壓、腎結石﹝Nephrolithiasis﹞、尿性囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等。