型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞：

慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞系指胰腺泡和胰島組織萎縮、胰腺實質廣泛纖維化的病理過程。常伴有鈣化及假性囊腫形成。臨床上主要表現為腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦及營養不良等胰腺功能不全的症候。典型慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞在我國較為少見，確診較難。

【病因﹝Pathogeny﹞】

我國以膽道疾病（結石、炎症、蛔蟲）為主要病因，西方國家與慢性酒精中毒有關。上述致病因素的長期存在，使胰腺炎﹝Pancreatitis﹞症反復發作而呈慢性經過，最終導致慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞。其次，腸道炎性病變、肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞、營養不良、噻唑類藥等也可誘發本病。尚有不少患者病因未明。

【病理﹝Pathology﹞】：

病變的範圍和程度輕重不一，以胰頭部為多見。肉眼見胰腺呈結節狀，硬度增加，有纖維組織增生和鈣沉著，切面可見胰腺間質增生，胰管擴張，管內可含有結石，有時可見實質壞死，壞死組織液化後，被纖維組織包圍形成假性囊腫。鏡下可見胰腺小葉周圍和腺泡間纖維增生或廣泛纖維化，腺泡和胰島組織萎縮、消失、胰管柱狀上皮有鱗狀化生；間質有淋巴細胞、漿細胞浸潤。少數慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞的胰腺上皮細胞異常增生，有癌變的可能性。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

患者年齡多在40歲以上，男多於女。病程長，數年或數十年不等。初期為相對無症狀期與發作期交替出現；晚期主要為胰腺功能不全之表現。

一、腹痛：常見，占90％左右，多呈間歇性發作，少數呈持續性，疼痛多位於上腹部，可向背部、雙側季肋部、前胸、肩胛等處放散，飯後或飽餐後可誘發，仰臥位時加重，前傾、坐位減輕。發作時可伴有發熱或黃疸﹝jaundice﹞。間歇期可無症狀，或僅有消化不良﹝Dyspepsia﹞表現。少數患者以隱襲慢性炎症方式進行，臨床上可不發生腹痛。

二、胰腺外分泌不足的表現：患者可出現食慾減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數頻繁、量多，色淡，有惡臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌減少或缺乏所致。長期腹瀉致患者消瘦、營養不良及維生素A、D、E、K缺乏等症狀。

三、胰腺內分泌不足的表現：10～20％患者有顯著糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞症狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。約50％患者發生隱性糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞，葡萄糖耐量試驗結果異常。

四、體徵﹝sign﹞：上腹可有輕微壓痛。少數患者因胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管，可出現持續或緩慢加深的梗阻性黃疸﹝jaundice﹞。

【併發症﹝Complication﹞】

一、假性囊腫：胰腺炎﹝Pancreatitis﹞引起大腺管阻塞後，可致小腺管及腺泡腔擴張，胰液積聚，上皮細胞萎縮，形成假性囊腫，或由於腺管破壞，胰液分泌受阻，胰液同炎性滲出物被周圍之漿膜、腹膜或腸系膜等包裹。假性囊腫可在胰腺實質內或胰腺表面，主要表現為腹痛、低熱上腹部包塊、少數有黃疸﹝jaundice﹞。B超檢查可診斷直徑2～3公分以上的囊腫。

二、脾靜脈血栓形成：因胰腺纖維化或假性囊腫壓迫血管形成脾靜脈血栓、脾腫大﹝Splenomegaly﹞等。血栓可延伸至門靜脈，引起靜脈曲張及消化道出血。

三、胰原性腹腔積液、心包積液﹝pericardial_effusion﹞、胸腔積液﹝pleural_effusion﹞：以腹腔積液較多見，呈滲出性，澱粉酶濃度增高。此乃液體從假性囊腫或擴張的胰管漏入腹腔所致。

四、消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞：可高達10～15％，由於胰腺分泌碳酸氫鈉減少所致。

五、胰腺癌﹝pancreatic_carcinoma﹞：極少數慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞可有癌變。

【實驗室及其他檢查】

血清澱粉酶及脂肪酶定量除急性發作期，一般不增高，糞便鏡檢可見脂肪滴及未消化的肌纖維，部分患者可有尿糖陽性，空腹血糖增高。

一、胰腺外分泌功能試驗：

﹝一﹞、胰泌素﹝secretin﹞試驗：用胰泌素﹝secretin﹞刺激胰腺後，觀察胰液分泌量，碳酸氫鈉和胰酶﹝Pancreatin﹞的含量。如碳酸氫鈉排出小於10mmol/20分鐘，或胰液量小於80ml/20分鐘則提示分泌功能受損。

﹝二﹞、Lundh試驗：用特定飲食刺激胰腺分泌，從雙腔管抽吸胰液，測定其中某些胰酶﹝Pancreatin﹞的活力﹝motility﹞。此法費時，繁鎖，現漸少用。

﹝三﹞、胰功肽試驗（N－苯甲醯－L酪氨醯對氨苯甲酸，簡稱BT-PABA試驗）BT-PABA是一種人工合成肽，口服後經胰液的作用可分解成PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。當胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時，可致尿PABA含量減少，約為正常量的60％。此方法簡便易行，近來多用此法。

﹝四﹞、血清膽囊收縮素－胰泌素﹝secretin﹞（CCK－PZ）含量測定用免疫法測定血中CCK－PZ含量為當前診斷慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞的一種較好方法。由於本病胰酶﹝Pancreatin﹞分泌減少，對膽囊收縮一胰泌素﹝secretin﹞的回饋性抑制消失或減弱，故血清中CCK－PZ濃度明顯增高，正常值60pg/ml。

二、胰島功能檢查：空腹血糖升高，葡萄糖耐量試驗可呈糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞耐量曲線。尿糖可出現陽性。

三、X光檢查﹝X-rays_examination﹞：腹部平片有時在胰腺部位可顯示鈣化的斑點，上消化道造影可顯示「C」袢擴大，胃、十二指腸受壓徵象。

四、影像檢查：是近年來診斷慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞的重要手段，B型超聲和CT檢查可見胰腺增大或縮小，部分病例可發現有鈣化灶，結石或囊腫等異常現象。內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）可見結石，囊腫、胰管管腔可因擴張和縮窄相交替而顯示「串珠狀」影像。

【診斷﹝Diagnosis﹞及鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞】

慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞臨床診斷較為困難，有賴於慢性上腹痛與脂肪瀉等病史，糞便檢查可發現脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗減退，有時出現尿糖，腹部X光平片顯示胰腺部位鈣化影，超音波檢查﹝ultrasonography﹞和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞的圖像或影像改變等，均有助於本病的診斷。

在鑒別診斷上，主要應與下列幾種病變相鑒別。

一、慢性復發性胰腺炎﹝Pancreatitis﹞和急性復發性胰腺炎﹝Pancreatitis﹞：後者在發作期血清澱粉酶顯著增高，胰腺分泌功能試驗多正常，腹部平片一般陰性，在緩解期後，不遺留組織學或胰腺功能上的改變，預後良好；前者最終可發展為胰腺功能不全，預後較差。

二、乏特壺腹和其周圍病變：慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞壓迫膽總管出現梗阻性黃疸﹝jaundice﹞時，常與胰頭癌﹝pancreatic_head_carcinoma﹞、壺腹部腫瘤﹝periampullary_tumor﹞、總膽管結石﹝Common_Bile_Duct_stone,CBD﹞等相混淆。逆行胰膽管造影、B超檢查有助於鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。

三、消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞：慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞反復上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴於病史，胃腸鋇透與胃鏡檢查等。

此外，胰原性腹瀉尚需和小腸性吸收不良綜合症﹝Malabsorption_syndrome﹞相鑒別，D木糖試驗在前者正常，後者則示吸收障礙。借助胰外分泌功能試驗，亦有助於鑒別。

【治療﹝Treatment﹞】：

一、急性發作期：同急性胰腺炎﹝Acute_Pancreatitis﹞。

二、慢性期：

﹝一﹞、飲食：宜清淡低脂肪飲食，可用中鏈脂肪酸代替脂肪飲食，禁酒、避免飽餐。

﹝二﹞、調整胰酶﹝Pancreatin﹞不足：採用各種胰酶﹝Pancreatin﹞製劑作替代療法，一般口服胰酶﹝Pancreatin﹞片0.6～1.2g，每日3次，或胰浸出液及多酶片。對胃酸﹝gastric_acid﹞分泌量高者可同時服用小蘇打或甲氰咪胍，有增強胰酶﹝Pancreatin﹞的藥理作用，胰原性腹瀉明顯者可補充鈣片，脂溶性維生素（如K、A、D）、葉酸及B12。

﹝三﹞、有糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞者：按糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞處理。

﹝四﹞、中醫中藥：辯證施治改善消化功能等。

﹝五﹞、外科手術：手術適應證為：

　①伴有劇烈頑固性疼痛經內科治療無效者；

　②胰腺有假性囊腫或結石者；

　③伴有可手術治療的膽道病變，如結石、膽管狹窄；

　④慢性胰腺炎﹝Chronic_Pancreatitis﹞引起難以消退的阻塞性黃疸﹝jaundice﹞者；

　⑤不能排除胰腺癌﹝pancreatic_carcinoma﹞者。

【預後﹝Prognosis﹞】：

積極治療者可緩解症狀，但不易根治。晚期多死於併發症﹝Complication﹞。如衰竭、糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞、膽道化膿性感染等，少數可演變為胰腺癌﹝pancreatic_carcinoma﹞。