型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

胸部及肺叩診〔percussion〕:

(一)叩診〔percussion〕的方法與順序:

叩診〔percussion〕時病人宜採取坐位或仰位。解開衣服,肌肉放鬆,呼吸均勻。檢查前胸時,胸部前挺;檢查背部時,病人頭向前略垂,軀幹稍向前彎,兩肩自然下垂,兩手置於膝上,必要時兩手抱對側肩部或肘部,以使背部平坦。

叩診〔percussion〕順序應先胸後背,自上而下,左右對比,即由肺尖〔apex_of_lung〕部向下,沿肋間由前向後進行叩診〔percussion〕,注意辨別輕微叩診音〔percussion_sound〕的變化。叩診〔percussion〕前胸及兩側時,板指應與肋間平行。叩背部板指可與脊柱〔Vertebral_column〕平行,叩肩胛下角水準以下的部位時,板指仍保持與肋間隙平行。叩診〔percussion〕力量要均勻一致,叩診〔percussion〕的輕重應視被檢查部位胸壁的厚薄,肌肉的狀態而定。

(二)正常的肺部叩診音〔percussion_sound〕:

正常肺部叩診音〔percussion_sound〕為清音,肺組織複蓋心臟,肝臟實質臟器部位的叩診音〔percussion_sound〕為濁音。左下胸部,因正常的肺組織與含氣的胃泡〔stomach_bubble〕相重疊,所以叩診〔percussion〕時有一鼓音區。

正常肺部叩診音〔percussion_sound〕的音響強弱及音調高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關。前胸上部較下部叩診音〔percussion_sound〕稍濁。因上葉體積較小,含氣量較少,且該部肌肉較多,右肺上部叩診音〔percussion_sound〕比左肺上部稍濁,系由於右側胸肌比左側稍厚及右上肺體積較小之故;背後叩診音〔percussion_sound〕較胸前稍濁,因背後肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。

(三)肺部定界叩診〔percussion〕:

01、肺上界:

肺上界即肺尖〔apex_of_lung〕的上界,檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診〔percussion〕為清音,移向外側,當清音變為濁音時用筆作一記號,再由外叩向內側,至清音變為濁音,此清音範圍即為肺尖〔apex_of_lung〕的寬度。正常肺尖〔apex_of_lung〕上緣在鎖骨〔clavicle〕上2-3釐米,右側較為稍窄,因右肺尖〔apex_of_lung〕的位置較低,且右側肩胛帶的肌肉常較發達。一側肺上界縮小,見於肺尖〔apex_of_lung〕部結核;明顯狹小可為該側肺尖〔apex_of_lung〕纖維性變或萎縮;肺氣腫〔pulmonary_emphysema〕時叩診音〔percussion_sound〕可增強。

02、肺下界:

(01)、正常肺下界及其改變:叩診〔percussion〕肺下界時,一般先叩右側、後叩左側,在平靜呼吸時,自上而下沿鎖骨〔clavicle〕中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進行叩診〔percussion〕。除在右鎖骨〔clavicle〕中線上叩診音〔percussion_sound〕由清音先變為濁音(稱肺肝界,即肝上界),後由濁音變為實音處為肺下界,在其他垂直線上由清音變為實音處,即為該垂直線上的肺上界。

正常人肺下界的位置,右肺下界在鎖骨〔clavicle〕中線上第六肋間隙;腋前線上第七肋間隙;腋中線上第八肋間隙;腋後線上第九肋間隙;肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時常簡用鎖骨〔clavicle〕中線、腋中線及肩胛下角線的位置(第六、八肋間隙、第十肋骨)。左肺下界除鎖骨〔clavicle〕中線的下端因受心臟濁音區及胃泡〔stomach_bubble〕鼓音區的影響,不易確定外,其他均與右肺相同。

肺下界的改變:在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋;兒童及矮胖者可升高一肋;妊娠末期,兩側肺下界上升。病理情況下,兩側肺下界下降常見於腫氣腫;兩側肺下界上升常見於腹內壓升高,如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤;一側肺下界上升,見於同側肺不張〔atelectasis〕、胸腔積液〔pleural_effusion〕、肝、脾腫大、膈下膿腫等。

(02)、肺下界移動度及其改變:正常人肺下界移動範圍約為4-8釐米。肺下界移動範圍與肋膈竇的大小有關。因此肺下界的移動範圍在胸腔各部位亦不同,在腋中線及腋後線處最大。

【叩診方法】:先讓病人平靜呼吸,一般在腋中線及肩胛下角線上進行自上而下叩診〔percussion〕,先定出肺下界,再讓病人深吸一口氣後暫時屏住,重新測定肺下界;最後深吸一口氣暫時屏住,再重新測定肺下界,如此測定肺下界的上下移動範圍。當肺有炎症或水腫〔edema〕,肺組織彈性減低(肺氣腫〔pulmonary_emphysema〕)、局部胸膜〔Pleura〕粘連時,肺下界移動度減少;當胸腔大量積液或氣胸〔pneumothorax〕、胸膜〔Pleura〕完全粘連、膈肌麻痹時,肺下界移動度可消失。

(四)肺部異常叩診音〔percussion_sound〕:

正常的肺臟,除掩蓋心、肝部分外,叩診〔percussion〕時均為清音,如出現濁音、實音、鼓音或過清音〔hyperresonance〕則為異常叩診音〔percussion_sound〕,提示肺及胸膜〔Pleura〕、胸壁的病理改變。異常叩診音〔percussion_sound〕的程度取決於病變的大小,部位及性質。深部的病灶(離胸壁表面5cm以上)、小範圍病灶(小於3cm)或少量胸腔積液〔pleural_effusion〕(250ml以下),常不能發現叩診音〔percussion_sound〕變化;散在疏鬆的病灶可引起輕度濁音;大面積緻密度高且接近胸壁表面者可出現明顯濁音;大量胸腔積液〔pleural_effusion〕則為實音。

01、病理性濁音或實音:

(01)、肺組織含氣量減少或消失:如肺炎〔pneumonia〕、肺結核〔TB〕、肺膿腫〔pulmonary_abscess〕、肺不張〔atelectasis〕、高度腫水腫〔edema〕及廣泛的腫纖維化。

(02)、肺內形成無氣組織:如肺癌〔pulmonary_cancer〕、包囊蟲病等。

(03)、胸膜〔Pleura〕病變:如胸腔積液〔pleural_effusion〕、胸膜〔Pleura〕增厚、胸壁病變(胸壁水腫〔edema〕、腫瘤等)。

02、病理性鼓音:

(01)、肺內較大空洞:如肺結核〔TB〕、肺膿腫〔pulmonary_abscess〕形成的空洞,肺內腫瘤或囊腫破潰後所形成的空腔可為鼓音。但空洞一般要大於3-4cm,並且靠近胸壁。

(02)、氣胸〔pneumothorax〕:

03、過清音〔hyperresonance〕:

又稱過度反響,其音調較清音高而強,較鼓音低,為介於清音、鼓音之間的叩診音〔percussion_sound〕。見於肺氣腫〔pulmonary_emphysema〕者。